Facturez les consultations courantes en structure de santé

Il est 9 heures, le poste est prêt et le premier dossier est fiabilisé. Dans le chapitre précédent, vous avez branché le matériel, distingué les cartes et sécurisé l’identité du patient. Place maintenant au cœur du métier : facturer réellement les consultations de la journée. Un patient qui présente sa carte Vitale, un patient en ALD, une téléconsultation en fin de matinée : à chaque fois, le geste de facturation change un peu. Ce chapitre vous fait entrer dans ces situations concrètes et vous apprend à appliquer les règles du tiers payant, sans vous noyer dans les nomenclatures (elles viendront au chapitre suivant).

Saisissez la facturation d’une consultation en présentiel

Commençons par le cas le plus fréquent, celui que vous rencontrerez des dizaines de fois par jour : un patient vient consulter, sur place, avec sa carte Vitale. C’est le parcours classique, celui à connaître par cœur avant d’aborder les cas particuliers.

Le déroulé suit toujours le même enchaînement :

• le patient présente sa carte Vitale, que vous lisez dans le lecteur de cartes. Elle porte son identité et ses droits à jour ;

• le médecin réalise la consultation, puis l’acte est saisi dans le logiciel de facturation (la consultation réalisée est enregistrée dans le dossier) ;

• le logiciel génère la feuille de soins électronique (FSE) correspondant à cet acte ;

• le médecin sécurise la FSE avec sa carte CPS, ce qui la signe et la certifie ;

• la FSE est prête à être télétransmise à l’Assurance Maladie.

Vous reconnaissez ici le circuit vu au chapitre précédent : le secrétaire prépare la facturation avec sa carte CPE et la carte Vitale du patient, le médecin valide et sécurise avec sa carte CPS. Rien de plus, rien de moins. Tant que la carte Vitale est à jour et que l’identité est fiable, ce parcours se déroule sans accroc.

Vous saisissez l’acte réalisé et vous vérifiez que les informations lues sur la carte sont cohérentes avec le dossier. La carte apporte les droits ; vous, vous apportez le bon acte, rattaché au bon patient. C’est cette combinaison qui produit une FSE juste.

Appliquez les règles spécifiques du tiers payant (ALD, Maternité, Accident du travail)

Le parcours classique suppose que le patient règle sa part et se fait rembourser ensuite. Mais dans de nombreuses situations, le patient n’a pas à avancer les frais : c’est le tiers payant, que vous avez rencontré au chapitre 2. Selon la situation du patient, ce tiers payant s’applique à une partie seulement ou à la totalité de la facture. Savoir reconnaître ces cas, c’est facturer au bon niveau du premier coup.

Rappel utile : le tiers payant dispense le patient d’avancer les frais ; la structure se fait payer directement. Il peut porter sur la seule part obligatoire (Assurance Maladie), sur la seule part complémentaire (mutuelle), ou sur les deux à la fois.

Dans certains cas, le tiers payant n’est pas une faveur : il est obligatoire. Voici les trois grandes situations à connaître :

• l’ALD : le patient est reconnu en affection de longue durée. Les actes en rapport avec cette affection bénéficient d’un tiers payant sur la part obligatoire, avec une prise en charge renforcée par l’Assurance Maladie ;

• la maternité : à partir du 6e mois de grossesse, les soins liés à la grossesse sont pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, avec tiers payant total ;

• l’accident du travail (AT) : les soins liés à l’accident sont pris en charge à 100 %, sans avance de frais pour le patient .

Reste une distinction essentielle pour diriger chaque somme vers le bon payeur : la part obligatoire ne suit pas le même chemin que la part complémentaire. La part complémentaire (celle de la mutuelle) transite par un flux électronique dédié.

Pour trancher rapidement au guichet, appuyez-vous sur ce tableau de décision simple. Il couvre les situations courantes que vous rencontrerez le plus souvent.

Adaptez la facturation pour une situation de téléconsultation

En présentiel, le patient pose sa carte Vitale sur le lecteur, et tout s’enchaîne. En téléconsultation, ce geste devient impossible : le patient est à distance, sa carte n’est pas dans le lecteur. La logique de facturation reste la même, mais deux choses changent : la façon de récupérer les droits, et le mode de facturation utilisé.

Ces deux changements sont précisément ce que récapitule la vidéo ci-dessous. Regardez-la comme une vue d’ensemble avant de passer à la pratique, en vous posant à chaque étape une seule question : qu’est-ce qui change vraiment par rapport au présentiel ? Vous constaterez que la logique de facturation, elle, ne bouge pas.

Résumons !

Puisque la carte Vitale ne peut pas être lue, il faut récupérer les droits autrement :

• via le service ADRi, qui interroge en ligne les bases de l’Assurance Maladie pour ramener les droits du patient sans carte Vitale (vu au chapitre précédent) ;

• ou à partir des informations transmises par le médecin traitant, qui connaît déjà le patient et son dossier.

Ensuite, sans carte Vitale à lire, le logiciel bascule sur un mode de facturation adapté. Deux modes existent selon l’équipement du cabinet :

• Le mode SESAM sans Vitale permet de produire une feuille de soins électronique sans lecture de la carte Vitale, en s’appuyant sur les droits récupérés par ADRi : la FSE reste électronique et sécurisée, c’est le mode privilégié en téléconsultation quand le logiciel le prend en charge.

• Le mode SESAM dégradé, lui, n’est utilisé que si la carte Vitale ne peut pas être lue et que le mode SESAM sans Vitale n’est pas disponible : la feuille de soins est alors produite sans la sécurisation apportée par la carte Vitale, plus exposée aux rejets, ce qui demande une vigilance accrue sur les droits.

Le choix entre ces deux modes dépend de l’équipement logiciel du cabinet, pas de vous. Concrètement, la répartition des rôles est simple : vous réunissez et fiabilisez les données en amont (droits ADRi, NIR, identité vérifiée), et le logiciel, lui, sélectionne et applique le bon mode. Votre part est donc parfaitement à votre portée, quel que soit l’équipement.

Vous avez maintenant la logique d’ensemble ; la check-list ci-dessous la transforme en gestes concrets. Elle rassemble, pour ne rien oublier avant de facturer une téléconsultation, les données à réunir pour sécuriser la facturation en l’absence de carte Vitale.

Avant de passer à la pratique, gardez sous les yeux les sigles clés de ce chapitre. Ce mémo les reprend en une ligne chacun, pour vous éviter de revenir en arrière pendant l’activité.

À vous de jouer !

Vous êtes au secrétariat et vous facturez les consultations de la journée. Trois patients se sont succédé : une consultation simple en présentiel, un patient en ALD, et une téléconsultation. Pour chacun, vous devez déterminer le bon niveau de tiers payant et le bon mode de facturation. C’est exactement le raisonnement quotidien que vous tiendrez en poste, à l’aide du tableau de décision vu plus haut.

Les trois situations

• Cas 1 (M. Lopez, consultation simple en présentiel) : il présente une carte Vitale à jour et sa carte de mutuelle. La consultation n’a aucun caractère particulier (ni ALD, ni maternité, ni AT) ;

• Cas 2 (Mme Nguyen, patiente en ALD) : elle consulte sur place pour un acte en rapport avec son affection de longue durée. Sa carte Vitale est à jour et porte l’exonération ;

• Cas 3 (M. Faure, téléconsultation) : il consulte à distance, sans carte Vitale présentée. Vous avez récupéré ses droits via ADRi et disposez de son NIR. Consultation sans caractère particulier.

Votre travail

Pour chacun des trois cas, à l’aide du tableau de décision :

1. déterminez le type de tiers payant applicable : part obligatoire, total, ou aucun ;

2. indiquez le mode de facturation adapté : SESAM-Vitale, SESAM sans Vitale ou SESAM dégradé ;

3. justifiez chaque choix en une phrase.

Votre livrable

• Le tableau des trois cas complété (tiers payant et mode de facturation pour chacun) ;

• Une phrase de justification métier par cas.

Prenez cinq minutes pour compléter votre tableau avant de consulter le corrigé.

En résumé

• En présentiel, la facturation suit un parcours classique : carte Vitale lue, acte saisi, FSE générée puis sécurisée par la carte CPS du médecin ;

• Le tiers payant dispense le patient d’avancer les frais ; il porte sur la part obligatoire (FSE) et/ou la part complémentaire, envoyée à la mutuelle par la DRE ;

• Trois situations ouvrent un tiers payant renforcé : l’ALD (part obligatoire, actes liés), la maternité et l’accident du travail (prise en charge à 100 %) ;

• En téléconsultation, on récupère les droits via ADRi ou le médecin traitant, et l’on facture en SESAM sans Vitale ou, à défaut, en SESAM dégradé ;

• Un tableau de décision simple suffit à choisir le bon tiers payant et le bon mode de facturation pour la majorité des consultations.

Vous savez désormais facturer les consultations courantes et appliquer les bonnes règles de tiers payant, l’un des gestes que votre futur employeur attend de vous dès la prise de poste. Dans le prochain chapitre, vous descendez d’un cran dans le détail : les nomenclatures et les logiques de tarification (NGAP, CCAM, NABM, T2A) qui donnent à chaque acte son code et son tarif.