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Mis à jour le 09/09/2019

Les risques sur la personne : l’assurance santé

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L’assurance santé

L’assurance santé est impérative, car tout le monde est à un moment ou à un autre confronté à la maladie.

L’assurance santé a vocation à rembourser les frais de soins de l’assuré, en complément évidemment de ce qui est pris en charge par les régimes sociaux. On parle d’assurance santé complémentaire, que l’assuré va souscrire lui-même ou via des contrats collectifs au niveau de son employeur. Le prix de l’assurance dépendra du taux de couverture qu’elle proposera, notamment sur des soins coûteux comme les soins ophtalmologiques ou d’orthodontie.

Le niveau de remboursement minimum est encadré par la loi pour les assurances complémentaires qui peuvent aussi limiter le niveau de remboursement pour éviter les dérives des dépenses de santé.

Aujourd’hui, les mutuelles, instituts de prévoyance et assureurs proposent une offre modulaire de contrats d'assurance maladie individuelle, qui permet de sélectionner la couverture qui correspond aux besoins de chaque assuré pour faire face à des dépenses de santé (maladie, accident et maternité), dont le reste à charge des assurés augmente continuellement.

Le dispositif de remboursement des soins de santé s’articule entre :

  • les régimes d’assurance maladie obligatoires : les régimes de base de l’assurance maladie ;    

  • les contrats collectifs à caractère obligatoire : les contrats collectifs des salariés du privé ;

  • les contrats d’assurance individuels et facultatifs : 

    • complémentaire santé des salariés du public via l’offre référencée,

    • complémentaire santé des non-salariés ou des personnes sans activité professionnelle,

    • surcomplémentaire santé pour renforcer des offres collectives obligatoires ou certaines garanties (optique, dentaire, etc.).

Les dépenses de santé en France

 Prenons un exemple ; Mme Faudel consulte son médecin généraliste en ville qui pratique un dépassement d’honoraire :

  • elle paie sa consultation à 30 € ;

  • la Sécurité sociale lui rembourse 70 % de la base, qui est de 23 € pour une consultation chez un généraliste, soit 16,10 € ; 

  • elle doit payer une participation forfaitaire de 1 € ;

  • Le montant du ticket modérateur s’élève donc à 23 – 16,10 – 1 = 5,90 €, auxquels s’ajoute le dépassement d’honoraires de 7 €. Soit au total 12,90 € qui seront pris en charge totalement ou partiellement par une assurance facultative complémentaire.

Les contrats collectifs

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises doivent proposer à leurs salariés une couverture complémentaire santé collective – loi du 14 juin 2013, faisant suite à l’Accord national interprofessionnel (ANI). Les conditions de la complémentaire santé proposée par l’entreprise sont négociées au niveau de l’entreprise. Les salariés doivent y souscrire, sauf s’ils sont déjà couverts par ailleurs, par exemple avec la complémentaire de leur conjoint.

La couverture santé mise en place dans l’entreprise doit au minimum garantir :

  • le ticket modérateur, soit ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale hormis dépassement d’honoraires (et hors cures thermales, médicaments homéopathiques et médicaments remboursés à 15 ou à 30 % par la Sécurité sociale) ;

  • le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé, sans limite de durée ;

  • les frais de prothèses dentaires et les soins d’orthodontie à hauteur minimum de 125 % de leur base de remboursement ;

  • en optique, un forfait minimal, par période de deux ans (un an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue), pour l’achat d’un équipement d’optique (verres et monture). Il est de 100 euros pour les corrections simples, 150 pour les corrections mixtes, 200 pour les corrections complexes.

Les surcomplémentaires

Avec la loi ANI qui a généralisé la complémentaire santé obligatoire par contrats collectifs dans les entreprises privées, les contrats d’assurance individuels et facultatifs ciblent désormais surtout les clients cherchant à renforcer leur couverture collective obligatoire ou certaines garanties.

Certaines complémentaires ne procurent en effet pas toujours un niveau optimal de protection, par exemple sur des soins d’orthodontie, ou encore pour les dépassements d’honoraires. C’est exactement le type d’offre que propose une assurance surcomplémentaire qui se positionne en troisième niveau de remboursement, après la Sécurité sociale et la complémentaire santé.

Si l’assuré bénéficie d’un contrat collectif, il pourra la plupart du temps activer des options qui lui permettront de bénéficier de complément de remboursement. Sinon, il aura aussi la possibilité de souscrire à une surcomplémentaires à titre individuel.

Invalidité, incapacité permanente ou temporaire et décès

Si les assurances complémentaires ou surcomplémentaires santé couvrent les dépenses liées au traitement d’une maladie non couverte par la Sécurité sociale, d’autres assurances vont couvrir les risques plus rares et plus lourds que sont l’incapacité ou l’invalidité.

L’incapacité d’exercer un travail ou son travail est exprimée en jours, alors que l’invalidité n’a pas de fin, en théorie, et peut impliquer une perte d’autonomie partielle ou totale. Dans les deux cas, comme pour l’assurance santé, les assurances couvrant ces risques ont vocation à compléter les indemnités versées par la Sécurité sociale et compenser la perte de revenus partiellement ou totalement, ou se substituer à l’assuré pour faire face à des obligations financières, comme dans le cas d’une assurance emprunteur.

On dénombrait en 2014 :

  • plus de 900 000 pensionnés d’invalidité ;

  • 1,3 million de bénéficiaires d’une rente d’incapacité. 

Les assurances emprunteur couvrent aussi le risque de décès en versant à des bénéficiaires désignés, la plupart du temps la banque, une somme déterminée à l’avance. Les assurances décès peuvent être aussi souscrites librement pour protéger ses proches. Il ne faut pas les confondre avec les assurances vie qui sont des placements financiers dont l’objectif est de constituer une épargne sur le long terme, notamment pour les besoins lors de la retraite, alors que les assurances décès sont à fonds perdus. Pour ces dernières, si le bénéficiaire reste en vie et décide de ne plus souscrire une assurance décès, il perd les primes qu’il aura payées pour être couvert (ce qui est un moindre mal).

GAV et autres risques corporels

S’il existe des assurances qui vont couvrir chaque risque isolément, les assurances sur la personne sont regroupées la plupart du temps dans un bouquet de garanties couvrant plusieurs risques à la fois. Il est logique que les garanties sur le décès soient associées à celles sur l’invalidité et l’incapacité ; il en est ainsi dans les assurances emprunteur qui peuvent en outre ajouter une garantie sur la perte d’emploi.

C’est également le cas des garanties des accidents de la vie. Ce sont des contrats qui couvrent tous les accidents de la vie privée provoquant des dommages corporels. Ces garanties intègrent l’indemnisation du déficit fonctionnel, mais aussi un ensemble de frais comme les travaux d’adaptation du logement ou du véhicule, ou encore des préjudices esthétiques ou moraux faisant suite à l’accident.

Exemple de certificat de réussite
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