Qu’est-ce qu’un contrat d’assurance ?
Le document d’information sur le produit d’assurance ou la fiche d’information standardisée sont des documents volontairement faciles à lire et qui définissent les grandes caractéristiques de la couverture. Le contrat est un document quant à lui parfois technique, dont il convient cependant de maîtriser les grands traits, car il est le lien juridique qui unit les parties. Il détermine leurs obligations.
Le contrat d’assurance est une convention proposée par l’assureur. C’est un contrat dit d’adhésion, dans le sens où l’assurable ne peut pas définir le périmètre du risque, défini par l’assureur.
Il résulte d’un accord entre l’assureur et l’assuré et les engage à des obligations réciproques. Le contrat détermine en effet avec précision les risques qui sont couverts, les garanties et les exclusions de garantie en cas de sinistre, c’est-à-dire l’obligation de l’assureur mais aussi ce que doit faire l’assuré pour bénéficier de ces garanties. Les obligations de l’assuré peuvent par exemple consister à payer ses cotisations, mais aussi déclarer les sinistres dans des délais imposés ou déclarer des changements de situation, par exemple en cas d’évolution de son état de santé pour des assurances de personnes. Le contrat d’assurance est un contrat dit "aléatoire", le risque peut se réaliser ou peut ne pas se réaliser. En cas d’absence d’aléa, il n’y a point d’assurance.
Un contrat d'assurance peut être individuel (souscrit par un assuré) ou collectif (souscrit par un tiers pour couvrir un groupe d'assurés).
Tout contrat est encadré par le Code civil qui définit les règles librement admises entre deux parties. Les contrats d’assurance n’échappent pas à cette règle, mais sont également encadrés par le Code des assurances ou le Code de la mutualité si l’assureur est une mutuelle, ou le Code de la Sécurité sociale pour les institutions de prévoyance, pour imposer certaines règles et obligations propres au domaine de l’assurance.
Contenu et formalisme du contrat
Le contrat d'assurance type intègre des conditions générales qui décrivent les droits et obligations des parties et les garanties. Les conditions générales du contrat précisent également certaines mentions obligatoires comme les modes d’information de l’assureur vers l’assuré, les modes de traitement des réclamations de l’assuré ou encore les conditions de modification ou de résiliation du contrat. Les exclusions de garantie doivent figurer en caractères très apparents (encadré, taille de police différente…) aux fins de protection de l’assuré.
À ces conditions générales s’ajoutent les conditions particulières. Elles définissent les caractéristiques propres à la couverture offerte à l’assuré. Les conditions particulières intègrent les données propres au client, et tout ce qui déroge à la couverture des risques telle que définie dans les conditions générales. En cas de divergence entre les conditions générales et les conditions particulières, ce sont les conditions particulières qui priment car elles formalisent une personnalisation du risque.
La signature du contrat matérialise le consentement mutuel. La prise d'effet des garanties peut être reportée soit à une date convenue, soit à une formalité comme le paiement de la première prime, car l'assureur veut être sûr d'avoir été payé avant de garantir. Par exemple, le délai de carence, en assurance santé : certaines garanties du contrat ne sont acquises qu’à partir d’un certain délai (optique, dentaire...) alors que la cotisation est due au premier jour de couverture, où sont acquises les autres garanties, moins onéreuses (consultations, par ex.).
La vie et la modification du contrat
L’assureur ou l’assuré peut proposer une modification du contrat. Ces modifications peuvent concerner de nouvelles garanties, des modifications dans la valeur des biens assurés, une évolution des risques, une modification des plafonds ou exclusions, une suppression ou modification de franchise :
lorsque l’assureur propose une modification du contrat, il doit dans tous les cas recueillir l’accord de l’assuré via un avenant signé des deux parties. Si l’assuré refuse, l’assureur doit maintenir les conditions initiales mais il pourra résilier le contrat à son échéance ;
lorsque c’est l’assuré qui est à l’initiative de la demande, il communique sa proposition de modification à son assureur. L’assuré pourra considérer sa demande comme acceptée si l’assureur ne la refuse pas dans un délai de dix jours.
Les modifications du contrat suite à une aggravation du risque
L'assuré a l'obligation de déclarer à son assureur toute évolution de sa situation susceptible "d'aggraver" les risques couverts par son contrat d'assurance ou d'en créer de nouveaux, dans les 15 jours. S’il ne le fait pas, sa déclaration initiale étant devenue inexacte, il risque la nullité de son contrat si la mauvaise foi est prouvée par l’assureur. À défaut, et comme la bonne foi est présumée, une règle dite proportionnelle des primes ou des capitaux est applicable. Prenons l’exemple de l’omission de déclarer une construction d’une piscine. L’assureur va comparer la prime payée (1 000 euros/an) et celle qui aurait dû être payée (1 500 euros/an), et appliquer ainsi un coefficient de minoration, en proportion de l’indemnité payée en cas de sinistre.
Ce point est très important car l’évolution du risque n’est pas toujours si évidente que cela.
Utiliser sa voiture personnelle pour faire du transport de personnes à titre professionnel, se découvrir une pathologie cardiaque, se mettre à la pratique d’un sport réputé dangereux, être recruté dans un métier à risque… autant de changements qui peuvent influer le niveau de risque pris en compte par l’assureur.
L’assureur dispose de 10 jours pour communiquer s’il souhaite continuer à assurer son client et à quelles conditions. S’il souhaite continuer d’assurer sans modification de prime, il fera simplement parvenir un avenant pour prendre en compte l’évolution de la situation de l’assuré. S’il décide de résilier le contrat, la résiliation interviendra 10 jours après la notification de son intention par l’assureur. Il peut également décider d’augmenter la prime pour tenir compte du niveau de risque réévalué ; si l’assuré refuse la proposition, l’assureur peut alors résilier au bout d’un délai de 30 jours.
Les modifications du contrat suite à une réduction du risque
Le risque peut aussi se réduire. Ne plus faire de longs trajets en voiture, avoir moins de personnes habitant dans le domicile, arrêter la pratique d’un sport dangereux… l’assuré peut signaler cette baisse du risque et demander une baisse de prime. Un refus de l'assureur de réduire le montant de la prime autorise alors l'assuré à résilier le contrat d'assurance, trente jours après la demande faite par l'assuré.
La gestion des sinistres
Lorsqu’un sinistre se produit, le rôle du conseiller est très important pour accompagner le client, notamment sur les sinistres corporels. Il doit rappeler les procédures que l’assuré doit remplir et notamment les délais à respecter qui vont varier en fonction du type de sinistre. Le contrat d’assurance précise la procédure qui doit être suivie impérativement pour que la déclaration de sinistre soit prise en compte par l’assureur, tant sur les délais de déclaration de sinistre, que sur les pièces à verser au dossier d’indemnisation.
Illustration par l’indemnisation d’un accident de la route
Prenons l’exemple d’un accident automobile. Vous le savez, l’étape numéro 1 consiste à remplir le constat amiable et déclarer l’accident. Chaque automobiliste détient un constat amiable et il existe également aujourd’hui une application pour smartphone (e-constat) pour remplir ce formulaire qui rassemble tous les renseignements nécessaires sur l'accident : circonstances, dégâts apparents, assurance des véhicules (coordonnées des assurés, numéros des contrats et noms des sociétés d'assurances), et permet ainsi d’accélérer le traitement.
En cas d'accident corporel, le constat amiable ne fait pas double emploi avec le constat ou le procès-verbal établi obligatoirement par la police ou la gendarmerie. Le constat doit ensuite être envoyé dans les cinq jours ouvrés à compter de l'accident par chaque conducteur à l'assureur de son véhicule. Il tient lieu de déclaration d'accident.
L’indemnisation après l’accident de la route
Il existe des conventions passées entre les sociétés d’assurance, pour indemniser rapidement les assurés qui le seront directement par leur propre assureur. La convention IRSA (convention d’indemnisation directe de l’assuré et de recours entre les sociétés d’assurance automobile) concerne l’indemnisation des dommages matériels, tandis que la convention IRCA s’attache aux dommages corporels (convention d’indemnisation et de recours corporel automobile).
L’indemnisation directe par son propre assureur afin de gagner en temps implique que l'assureur du conducteur non fautif indemnisera son propre client pour le compte de l'assureur du responsable. L’indemnisation sera totale ou partielle selon le degré de responsabilité. L'article 12 de la "loi Badinter", codifié à l'article L. 211-9 du Code des assurances, prévoit aussi que "l'assureur qui garantit la responsabilité civile du fait d'un véhicule terrestre à moteur est tenu de présenter dans un délai maximal de huit mois à compter de l'accident une offre d'indemnité à la victime qui a subi une atteinte à sa personne".
En cas de responsabilité totale de l’assuré, ce dernier ne sera indemnisé que s’il a souscrit une garantie dommages collision ou dommages tous accidents. Encore faut–il que le fait générateur de l’accident ne soit pas l’objet d’une exclusion (conduite sous l’empire d’une imprégnation alcoolique, par exemple).
La fin du contrat (hors assurance vie et contrats professionnels)
À l'exception des contrats souscrits pour une durée déterminée, les contrats d'assurance pour particuliers (autre que les contrats d’assurance vie) sont reconduits tacitement. Le contrat s’éteint donc lorsqu’il est résilié par l’une des parties.
Le contrat peut être résilié à l’échéance mais aussi en cours de vie du contrat en respectant un préavis.
Résiliation par l’assuré
Si le contrat est obligatoire, la procédure sera prise en charge par le nouvel assureur vers lequel s’est tourné l’assuré, par exemple pour les assurances automobiles.
L’assureur doit rappeler, avec l'avis d'échéance, la date limite à laquelle l'assuré a la possibilité de dénoncer la reconduction automatique de son contrat. Ce rappel peut figurer sur l'avis d'échéance ou sur un document distinct transmis avec l'avis d'échéance. L’assuré disposera d’au moins vingt jours pour résilier son contrat, même si l’avis d’échéance lui parvient moins de vingt jours avant le délai. Enfin, si l'assuré ne reçoit aucune information, il peut résilier le contrat à tout moment, sans préavis ni pénalité.
Certains contrats (conducteur, habitation, affinitaires, voyage) sont résiliables librement à tout moment après un an d’engagement. La résiliation prend effet un mois après que l’assureur en a reçu la notification par voie de courrier simple ou d’un autre moyen de notification disponible. L’assureur doit rembourser la prime correspondant à la période qui n’est plus assurée, dans un délai de trente jours à compter de la date de résiliation du contrat.
Résiliation par l’assureur
L’assureur a aussi la possibilité de résilier le contrat en cours de vie.
Il a notamment la possibilité de résilier à l’échéance s’il explique la raison, et peut aussi résilier en cours de vie dans des cas spécifiques. Tout d’abord si l’assuré ne paye pas sa cotisation, et aussi après un sinistre. Ces conditions doivent être prévues dans les conditions générales du contrat. Le plus souvent, il s’agit de rompre avec des assurés trop à risque, par exemple des conducteurs multipliant les accidents. Dans le cas d’un impayé, le contrat est suspendu (30 jours après l’envoi d’une lettre avec A/R). À ce moment, aucune garantie ne sera due en cas de sinistre, même si le contrat existe juridiquement encore.
Notez qu’en cas de mauvaise foi de l’assuré prouvée par l’assureur, il peut aussi agir en nullité du contrat. Ce peut être par exemple suite à une fausse déclaration intentionnelle. Un assuré qui ment sur son questionnaire de santé peut voir son contrat annulé même si l’origine du sinistre est totalement indépendante de la déclaration originelle du risque.
Néanmoins, notez que la résiliation par l’assureur reste beaucoup moins facile pour lui que pour un assuré. Il serait en effet trop facile pour l’assureur de se débarrasser des mauvais risques, c’est-à-dire des assurés dont les sinistres coûtent trop cher par rapport à la prime payée. Par exemple, la loi Evin a consacré le caractère viager de l’assurance santé, l’assureur ne peut résilier de son fait jusqu’au décès du client, à condition que l’assuré paye sa cotisation, et même si la sinistralité (remboursements médicaux) augmente avec l’âge.
En cas de désaccord
Désaccord sur les responsabilités et indemnités
Il peut y avoir désaccord sur les responsabilités ou encore le montant des garanties.
Pour appuyer toute réclamation, l’assuré doit apporter des preuves autant que possible.
Dans le cas des assurances de responsabilité notamment, il est possible de faire jouer la garantie de protection juridique prévue dans le contrat d’assurance en s’adressant au service de protection juridique (ou à la société de protection juridique).
L’assureur réclamera, à l’amiable ou devant un tribunal, l’indemnité demandée par son assuré.
Le recours à la médiation de l’assurance
Si le désaccord concerne un litige avec l’assureur, l’assuré doit se tourner vers son conseiller ; s’il n’a pas obtenu gain de cause, il doit porter réclamation auprès des services de réclamation. En l’absence de retour ou s’il n’est pas satisfait, il peut faire appel à la médiation de l'assurance, à condition qu’aucune action judiciaire n’ait été engagée.
"Cette association propose un dispositif gratuit de règlement des litiges permettant de rechercher des solutions amiables aux conflits opposant un assuré à un assureur ou à un intermédiaire d’assurances."
Il existe aussi le médiateur de la mutualité et le médiateur du CTIP, le médiateur des institutions de prévoyance.
Les deux parties doivent consentir à la médiation, aucune exécution forcée de la recommandation du médiateur n’est possible. À l’issue, si la proposition du médiateur ne satisfait pas l’assuré, il pourra encore engager des procédures judiciaires pour obtenir gain de cause. Mais cela est très rare.
En résumé
Le contrat d'assurance est une convention proposée par l'assureur.
Chaque contrat d'assurance intègre des conditions générales qui décrivent les droits et obligations des parties et des garanties.
Aux conditions générales s'ajoutent les conditions particulières qui définissent les caractéristiques propres à la couverture souscrite par l'assuré.
Nous sommes presque à la fin de ce cours. Découvrez le contrat d'assurance vie plus en détail dans le dernier chapitre.
